Los casos de negligencia médica requieren una cantidad significativa de información para dar seguimiento. Por favor, complete el formulario a continuación para que podamos investigar más a fondo su reclamo por negligencia médica. Fecha de nacimiento* EstadoAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Información sobre lesiones Fecha de la lesión* Información de empleo Medicamentos recetados actuales que está tomando, incluida la dosis actual y el nombre del médico o proveedor A. ¿Sus lesiones le impiden realizar actividades cotidianas?*ejemplo: ¿Puede cepillarse el cabello? ¿Realizar tareas domésticas como limpiar y cocinar? Si no, ¿por cuánto tiempo no ha podido realizar estas actividades?SíNo B. ¿Tiene antecedentes de tratamiento por dependencia química?*SíNo C. ¿Tiene pasatiempos o intereses que se vean limitados debido a su lesión?*SíNo D. ¿Tiene antecedentes de tratamiento psiquiátrico o psicológico?*SíNo E. ¿Tiene antecedentes penales?*SíNo F. ¿Ha presentado anteriormente reclamaciones por lesiones personales, negligencia médica, compensación laboral o incapacidad del seguro social?*SíNo ¿Tiene fotos de lesiones para subir?*SíNo ¿Tiene fotos del accidente para subir?*SíNo ¿Tiene radiografías para subir?*SíNo Expedientes médicos*SíNo Δ